进出口许可证企业电子钥匙申请表

（注：请用正楷字填写，带★号选项为必填项）

用户基本信息

★            企业名称： _________________________________________________________________

★            企业代码： _____________________(13位进出口企业编码)

★            申请者姓名：____________________ 性    别: □ 男       □ 女

★            用户姓：_________               （建议使用英文或申请者姓名拼音）

★            用户名：____________           _（建议使用英文或申请者姓名拼音）  

★            登录许可证申领系统的用户名：_________(大写的英文或拼音,不超过8位)

★            需要使用的系统：
□进出口许可证申领系统 □自动进口许可证申领系统 □纺织品出口自动许可证申领系统

★            证件名称:□身份证 □军官证 □士兵证 □护照 □其他  备注信息_______________

★            证件号码：_____________________________________________

★            户口所在地：________国_____________省（市）______________________________________

★            电子信箱: _____________________________________________

联系方式

★            联系地址: ________           ____________________________________________________

★            邮政编码:                            联系电话：__________                       _

寻呼:                                 移动电话: __                               

工作单位:________________________________           职务:__________________  

工作地址________________________________________________________

本人在此郑重声明: 表内所填内容完全属实，接受据此颁发的数字证书，保证遵守所附责任书中所明确的职责，并承担相关法律责任。

申请人签名盖章：_______________                    日期：_______年____月_____日

审批受理点盖章处

经办人：______                                     日期：_______年___ 月_____日